[보험] "보험사가 지급한 비급여 치료비는 건보공단 구상 대상 아니야"

[대법] "건강보험급여와 상호보완적 관계 아니야"
 

2018년 11월 9일 서울 종로구에서 A씨가 운영하던 고시원 3층에서 불이 나 고시원에 거주하던 7명이 숨지고 12명이 다쳤다. 국민건강보험공단은 부상자 가운데 6명의 부상 부위 치료를 위해 발생한 요양급여비용 중 공단부담금으로 3,700여만원을 지급했다. A씨와 이 고시원에 관하여 다중이용업소화재배상책임보험 계약을 체결한 DB손해보험도 같은 부상자 6명에게 책임보험금 한도액인 1인당 80만원~4,900만원을 각각 지급했다. 국민건강보험공단이 DB손해보험으로부터 구상받을 수 있는 범위는 어디까지일까?

대법원 제3부(주심 이흥구 대법관)는 4월 9일 국민건강보험공단이 DB손해보험을 상대로 구상금을 청구한 소송의 재상고심(2025다210218)에서 "DB손해보험이 지급한 보험금 중 비급여 치료비, 일실수입, 위자료 등은 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있다고 할 수 없어, 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다"고 판시, "피고는 A씨와 연대하여 원고에게 2,100여만원을 지급하라"고 판결한 원심을 확정했다. 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 없는 보험금은 구상 범위에서 공제되어야 한다는 것이다. 

대법원은 "국민건강보험공단이 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 피해자의 과실 등을 고려하여 산정된 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관하여 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위할 수 있고, 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다"고 전제하고, "다만 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권, 즉 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 보험급여의 실시로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보되어 소멸될 수 있는 경우에 한정되므로, 책임보험과 관련하여 그 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 그 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 이는 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다(대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결 등 참조)"고 밝혔다.

대법원은 따라서 "보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈에 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않은 손해가 포함되어 있음을 주장한 경우에는 그 주장과 같은 손해의 발생 여부와 그 배상액의 범위를 심리 · 판단하여 이를 국민건강보험공단의 구상금에서 공제하여야 한다(대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결 등 참조)"며 "지급된 책임보험금 중 어느 부분이 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않은지 특정하기 어렵다면, 국민건강보험공단의 구상금에서 공제할 금액은 책임보험금 중 '피해자의 전체 손해액에서 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않은 손해가 차지하는 비율'로 산정하는 것이 가장 합리적"이라고 밝혔다.

대법원은 "원심은, 이 사건 피해자들의 손해배상금 중 비급여대상 치료비, 향후 치료비, 기타비용, 일실수입과 휴업손해, 위자료는 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있다고 할 수 없다고 전제한 다음, 책임보험금 한도액 중 '총 손해액에서 상호보완적 관계가 없는 항목별 손해액이 차지하는 비율'에 해당하는 금액을 공제하는 방식으로 원고의 구상권 범위를 산정하였다"며 "이러한 원심판단은 피고가 책임보험금 한도액을 합의금으로 지급하면서 세부 항목을 밝히지 않아 그중 상호보완적 관계에 있지 않은 부분을 특정하기 어려운 이상 수긍할 수 있고, 거기에 상고이유 주장과 같이 국민건강보험법 제58조 제1항의 구상권에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 없다"고 밝혔다.

법무법인 정세가 1심부터 피고를 대리했다.

출처 : https://www.legaltimes.co.kr/news/articleView.html?idxno=94008